動物サポーター申込フォーム

動物サポーター（個人）申込フォーム

銀行振込でのお申し込み用のフォームです。

入力内容確認

    お申込者情報

    お名前必須
    お名前（カナ）必須
    ご住所必須
    〒
    電話番号必須
    メールアドレス必須
    生年月日必須
    西暦 年　 月　 日
    （ - 歳 ）
    お名前の掲載必須

    「匿名で掲載希望」の場合は掲載名を記入してください。

    お申し込み内容

    プラン選択必須
    選択 プラン名 金額
    応援プラン（中学生以下） 2,000円
    サポータープラン 5,000円
    プレミアムプラン 10,000円
    特典変更（南あわじ市民限定）任意

    南あわじ市民の方は特典の「無料入園券」を「園内利用券500円分」に変更することができます。
    変更をご希望の場合はチェックを入れてください。

    請求書の宛名任意

    ※請求書はメール添付のみとなります。郵送やFAXはございません。
    ※宛名の記入がない場合は申込者様のお名前を宛名として記載いたします。

    振込者名任意

    申込者名と振込者名が違う場合は振込者名を記入してください。

    備考任意

    ご注意

    振込手数料について

    振込手数料はお客様のご負担となります。

    協賛金について

    ご協賛金は動物のえさ代・飼育環境整備・教育活動に活用させていただきます。
    一度お支払いいただいた協賛金の返金はできません。
    所得税・法人税の寄附金控除の対象ではありません。

    個人情報の取り扱いに関して

    ご登録いただきました個人情報は、当社プライバシーポリシーに基づきお取り扱いし、本制度の運用にのみ使用いたします。

    迷惑メール設定について

    迷惑メール設定により、返信が届かない場合がございます。ドメイン指定受信を設定されている場合は「@england-hill.com」から受信可能な設定にご変更をお願いいたします。

    お申込者情報

    ■お名前
    ■お名前（カナ）
    ■ご住所
    〒
    ■電話番号
    ■メールアドレス
    ■生年月日
    ■お名前の掲載
    （掲載名: ）

    お申し込み内容

    ■プラン選択
    （円）
    ■特典変更（南あわじ市民限定）
    ■請求書の宛名
    ■振込者名
    ■備考

    入力内容をご確認の上、「送信する」を押してください。